आवेदन विवरण भरें
विकास खण्ड – विकास खण्ड नाम भरें,
जनपद – जनपद का नाम भरें, उत्तर प्रदेश।
विषय: चिकित्सकीय परामर्श के अनुसार __ दिवस का चिकित्सीय अवकाश प्रदान करने हेतु प्रार्थना पत्र।
महोदय,
सविनय निवेदन है कि मैं आवेदक का नाम भरें, सहायक अध्यापक, विद्यालय / कार्यालय का नाम भरें, विकास खण्ड विकास खण्ड नाम भरें, जनपद जनपद का नाम भरें में कार्यरत हूँ। विगत कुछ दिनों से मेरी तबीयत ठीक नहीं है। डॉक्टर द्वारा जांच के पश्चात मुझे आराम करने की सलाह दी गई है तथा चिकित्सक के परामर्श अनुसार मुझे __ दिनों का पूर्ण विश्राम करने की आवश्यकता है।
अतः आपसे विनम्र निवेदन है कि मुझे दिनांक __/__/20__ से __/__/20__ तक __ दिवस का चिकित्सीय अवकाश प्रदान करने की कृपा करें। इस संबंध में डॉक्टर का पर्चा/प्रिस्क्रिप्शन संलग्न है।
कृपया मेरी स्थिति को ध्यान में रखते हुए अवकाश स्वीकृत करने की कृपा करें, जिसके लिए मैं सदा आभारी रहूँगा।
धन्यवाद।
भवदीय,
(आवेदक का नाम भरें)
सहायक अध्यापक
विद्यालय / कार्यालय का नाम भरें
विकास खण्ड – विकास खण्ड नाम भरें
जनपद – जनपद का नाम भरें
संलग्नक: चिकित्सकीय पर्चा / रिपोर्ट