SARKARI PRIMARY
www.sarkariprimary.comBirth Information Form (Form No. 1)
Fill in the details below to generate a printable A4 landscape version of the official birth record form.
- Part-Wise: Fill the legal info first, then proceed to statistical info.
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- Generate: Submit to create an A4 document ready for PDF download or Printing.
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Step 1: Legal Information
Step 2: Statistical Information
प्रपत्र सं० : 1
जन्म सूचना
विधिक सूचनाएं
विधिक सूचनाएं
यह भाग जन्म पंजिका में जुड़ेगा
प्रपत्र सं० : 1
(नियम 5 देखें)
जन्म सूचना प्रपत्र
सांख्यिकी सूचनाएं
सांख्यिकी सूचनाएं
इसे अलग करके सांख्यिकी प्रसंस्करण के लिए भेजा जाए
प्रपत्र सं० : 1
यदि प्रसव कई संततियों के जन्म का है तो प्रत्येक के लिए अलग अलग फार्म भरें एवं लिखें 'जुड़वा अथवा तीन बच्चे आदि जो भी हो' बाईं ओर टिप्पणी वाले स्तम्भ में।
सूचना देने वाले द्वारा भरा जायेगा।
1. जन्म की तिथि (बच्चे के जन्म पर सही दिन, माह एवं वर्ष अंकित करें जैसे 01-01-2000)
2. लिंग (महिला / पुरुष / ट्रांसजेंडर अंकित करें, संक्षिप्त में नहीं)
3. नवजात शिशु का नाम यदि कोई हो (नाम न होने पर खाली स्थान छोड़ें)
(हिन्दी में)
(अंग्रेजी में बड़े अक्षरों में )
4. पिता का नाम (पूर्ण जैसे सामान्यतः लिखा जाता है) (हिन्दी में)
(अंग्रेजी में बड़े अक्षरों में )
पिता का UID No. / आधार नं०
(यदि कोई हो)
5. माता का नाम (पूर्ण जैसे सामान्यतः लिखा जाता है) (हिन्दी में)
(अंग्रेजी में बड़े अक्षरों में )
माता का UID No. / आधार नं०
(यदि कोई हो)
5. माता का नाम (पूर्ण जैसे सामान्यतः लिखा जाता है) (हिन्दी में)
(अंग्रेजी में बड़े अक्षरों में )
माता का UID No. / आधार नं०
(यदि कोई हो)
6. बच्चे के जन्म के समय माता-पिता का पता:
7. माता-पिता के स्थायी निवास का पता:
8. जन्म का स्थान:
9. सूचनादाता का नाम:
पता:
मोबाईल नं०:
पता:
मोबाईल नं०:
(जब स्तम्भ 1 से 22 तक पूरे भरे जायें तब सूचना देने वाले द्वारा यहां हस्ताक्षर करेगा व तारीख भरेगा)
सूचना देने वाले द्वारा भरा जायेगा।
10. ग्राम या शहर का नाम जहां माता पिता का निवास हो
(मां जहां सामान्यतः रहती है क्योंकि प्रसव की जगह भिन्न हो सकती है)
क. शहर/ग्राम का नाम:
ख. क्या शहर है अथवा ग्राम है:
1. शहर 2. ग्राम
ग. जिले का नाम:
घ. राज्य का नाम:
1. शहर 2. ग्राम
11. परिवार का धर्म (सही ✓ का निशान लगाएं)
1. हिन्दू
2. मुस्लिम
3. ईसाई
4. अन्य धर्म
12. पिता का शैक्षिक स्तर:
(पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर की प्रविष्टि करें)
(पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर की प्रविष्टि करें)
13. माता का शैक्षिक स्तर:
(पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर की प्रविष्टि करें)
(पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर की प्रविष्टि करें)
14. पिता का व्यवसाय: (यदि कोई व्यवसाय नहीं हो तो शून्य लिखें)
15. माता का व्यवसाय: (यदि कोई व्यवसाय नहीं हो तो शून्य लिखें)
सूचना देने वाले द्वारा भरा जायेगा।
16. माता की आयु विवाह के समय
(पूर्ण वर्षों में):
(पूर्ण वर्षों में):
17. इस संतान के जन्म के समय माता की आयु
(पूर्ण वर्षों में):
(पूर्ण वर्षों में):
18. माता की इस संतान को मिलाकर जीवित संतानों की संख्या लिखें:
19. प्रसव किस तत्वाधान में सम्पन्न हुआ
1. संस्थागत - सरकारी
2. संस्थागत - निजी व गैर सरकारी
3. डॉक्टर / नर्सों या प्रशिक्षित मिडवाईफ द्वारा
4. परम्परागत प्रसव परिचारिका द्वारा
5. रिश्तेदार व अन्य
20. प्रसव प्रक्रिया
1. स्वाभाविक
2. सीजेरियन
3. उपकरण द्वारा (फोरसेप / वैक्यूम)
21. जन्म के समय वजन
(कि० ग्रा०) यदि ज्ञात हो:
(कि० ग्रा०) यदि ज्ञात हो:
22. गर्भावस्था का समय
(हफ्तों में):
(हफ्तों में):
(भरने वाले स्तम्भ समाप्त हो गये हैं कृपया बाईं ओर हस्ताक्षर करें)
रजिस्ट्रार द्वारा भरा जाना है
पंजीकरण संख्या
पंजीकरण इकाई
शहर / ग्रामजिला
टिप्पणी (यदि कोई हो)
रजिस्ट्रार का नाम और हस्ताक्षर
रजिस्ट्रार द्वारा भरे जाने के लिए
नाम
जिलातहसील
शहर / गांव
पंजीकरण इकाई
कोड संख्या
पंजीकरण संख्यादिनांक
जन्म की तिथि
लिंग 1. पुरुष 2. महिला 3. ट्रांसजेंडर
जन्म का स्थान 1. अस्पताल/संस्था 2. घर
रजिस्ट्रार का नाम और हस्ताक्षर